Ficha Matrícula

DADOS PESSOAIS

Conselho:

Nº do Conselho:

Anexe a sua carteirinha:

Nome:

Nome Social:

CPF/CNPJ:

Anexe o seu CPF:

Data de Nascimento:

Nome da Mãe:

Nome do Pai:

Raça/Cor:

Estado Civil:

Sexo:

Nacionalidade:

País de Nascimento:

Estado de Nascimento:

Município de Nascimento:

RG:

Órgão Emissor RG:

Data Emissão RG:

Anexe o seu RG:

Nº INSS:

PIS:

Nº do ISS:

CNES/CNS:

Data Emissão Conselho Regional:

Grau de instrução:

Anexe o seu diploma:

Deficiência:

Deficiência Física Deficiência Visual Deficiência Auditiva Deficiência Mental Deficiência Intelectual

CLASSIFICAÇÃO DE CONDIÇÃO DE TRABALHO ESTRANGEIRO NO BRASIL

Visto Permanente Visto Temporário Asilado Refugiado Solicitante de Refúgio Dependente de agente diplomático e/ou consultar países que mantém convênio de reciprocidade para o exercício de atividade remunerada no Brasil Com residência provisória e anistiado em situação irregular Permanecia no Brasil em razão de filhos ou cônjuge brasileiros Deficiente físico com mais de 51 anos Residente em País Fronteiriço ao Brasil Beneficiado pelo acordo entre países do Mercosul Beneficiado pelo Tratado de Amizade, Cooperação e Consulta entre a República Federal do Brasil e República Portuguesa

Nº RNE:

Órgão Emissor RNE:

Data Emissão RNE:

Data de Naturalização:

Casado com Brasileiro:

Filho Brasileiro:

Data chegada ao Brasil:

DADOS BANCÁRIOS

Número do Banco:

Banco:

Agência:

Conta Corrente:

DECLARAÇÃO: O(a) cooperado(a) se declara CIENTE e DE ACORDO que deverá consultar os seus demonstrativos de repasses de honorários no site da Fencom (www.fencom.coop.br).

ENDEREÇO 1

Tipo de Endereço 1:

Tipo de Logradouro 1:

Logradouro 1:

Nº Endereço 1:

Complemento Endereço 1:

Bairro Endereço 1:

Cidade Endereço 1:

Telefone Endereço 1:

Celular Endereço 1:

CEP Endereço 1:

UF Endereço 1:

E-mail Endereço 1:

ENDEREÇO 2

Tipo de Endereço 2:

Tipo de Logradouro 2:

Logradouro 2:

Nº Endereço 2:

Complemento Endereço 2:

Bairro Endereço 2:

Cidade Endereço 2:

Telefone Endereço 2:

Celular Endereço 2:

CEP Endereço 2:

UF Endereço 2:

E-mail Endereço 2:

ENDEREÇO 3

Tipo de Endereço 3:

Tipo de Logradouro 3:

Logradouro 3:

Nº Endereço 3:

Complemento Endereço 3:

Bairro Endereço 3:

Cidade Endereço 3:

Telefone Endereço 3:

Celular Endereço 3:

CEP Endereço 3:

UF Endereço 3:

E-mail Endereço 3:

O cooperado se declara CIENTE e DE ACORDO que os endereços de e-mails acima indicado serão utilizados para a remessa de informações. Conforme autorizado pela Receita Federal a cooperativa está dispensada do envio da via impressa do informe de rendimentos para o ajuste do imposto de renda da pessoa física. Estando estes dados disponível no site da Fencom, link: www.fencom.coop.br. Cabe ao cooperado sob sua inteira e exclusiva responsabilidade, informar à Cooperativa sobre eventual alteração do seu endereço eletrônico, bem como dos demais dados desta Ficha de Matrícula.

Endereço de Correspondência:

ATENDIMENTO CONVÊNIO

Atendimento:

Convênios Unimed BH Não Cooperado Unimed BH Cooperado Direto

ESPECIALIDADE

Especialidade Principal:

RQE PRINCIPAL:

Especialidade 01:

RQE 01:

Especialidade 02:

RQE 02:

Especialidade 03:

RQE 03:

Especialidade 04:

RQE 04:

Outras especialidade/RQE:

LOCAL DE ATENDIMENTO

Local de Atendimento Principal:

Setor(es) onde atua ou atuou

Consultas (Apenas Consultório fora do Hospital) Exames/Procedimentos/Terapias (Apenas Consultório/Clínica fora do Hospital) Pronto Atendimento Ambulatório (Consultas e Exames dentro do Hospital) Paciente Internado (Apartamento/Enfermaria) Berçário CTI / UTI Bloco Cirúrgico Bloco Obstétrico Hemodinâmica Setor de Exames de Imagem (Ambiente hospitalar) Sala de ECT Outros setores Favor descrever outros setores: Cargo/Função:

Local de Atendimento BHCOOP 01:

Setor(es) onde atua ou atuou:

Local de Atendimento BHCOOP 02:

Setor(es) onde atua ou atuou:

Local de Atendimento BHCOOP 03:

Setor(es) onde atua ou atuou

Local de Atendimento BHCOOP 04:

Setor(es) onde atua ou atuou

Outros Locais de Atendimento:

AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE DADOS PESSOAIS

Na condição de TITULAR DOS DADOS PESSOAIS E PESSOAIS SENSÍVEIS, e assim doravante designado no presente termo, DECLARO minha concordância com o tratamento dos dados pessoais e pessoais sensíveis de minha titularidade abaixo listados, especificamente para as finalidades também abaixo listadas, autorizando sua realização em consonância com a Lei nº 13.709/2018 – Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (LGPD). Autorizo expressamente que o tratamento dos dados em questão seja realizado pela Cooperativa acima qualificada, na condição de CONTROLADORA, a qual poderá executar todas as operações atinentes ao referido tratamento, previstas no inciso X, do artigo 5º, da Lei 13.709/2018, tais como a coleta, produção, recepção, classificação, utilização, acesso, reprodução, transmissão, distribuição, processamento, arquivamento, armazenamento, eliminação, avaliação ou controle da informação, modificação, comunicação, transferência, difusão ou extração. A presente autorização para que a CONTROLADORA promova o tratamento de meus dados pessoais e pessoais sensíveis, bem como dos de meus dependentes, refere-se especificamente aos seguintes dados: nome completo; profissão; data de nascimento; naturalidade; nacionalidade; estado civil; sexo; número de inscrição no conselho profissional; data de inscrição; especialidade; CPF, RG, RNE, INSS; ISS; CNS (incluindo para todos os documentos tipo do documento, número, data de expedição, validade, órgão expedidor); nomes dos pais e dos filhos; nacionalidade do cônjuge no caso de cooperado estrangeiro; e-mail; endereços residencial e comercial; telefones residencial, comercial e celular; histórico profissional; condição de pensionista; raça; cor; grau de instrução; deficiência; Classificação da condição do trabalho estrangeiro no Brasil, dados referentes a atendimentos realizados e dados bancários. O tratamento dos dados pessoais autorizado no presente termo será promovido com as seguintes finalidades: admissão como cooperado(a) na forma da lei 5.764/71; credenciamento nas seguradoras e operadoras de planos de saúde, demais tomadores de serviços e/ou junto ao SUS, quando for o caso; faturamento, cobrança e repasse dos meus honorários; cobrança extrajudicial e judicial dos honorários devidos aos cooperados em razão da prestação de serviços; defesa dos interesses dos cooperados em processos judiciais e extrajudiciais; prestação de informações ao E-Social, ao Conselho de Classe e/ou a qualquer órgão público, na forma da lei; envio de informações, convocações e notificações pela cooperativa; identificação em atas, regimentos e estatuto da cooperativa; identificação em contratos e outros documentos, quando no exercício de cargo de administração ou fiscalização na cooperativa. Como TITULAR DOS DADOS PESSOAIS autorizo também a CONTROLADORA a promover o compartilhamento dos dados pessoais listados acima com outros agentes de tratamento de dados, caso exista tal necessidade, para o cumprimento das finalidades previstas no presente termo, Ver.01 mediante estrita observância aos princípios e aos direitos conferidos aos titulares de dados pessoais pela Lei nº 13.709/2018. Tal autorização aplicase inclusive às informações relativas a atendimentos realizados a pacientes, que poderão ser compartilhadas entre todos os atores envolvidos no processo de faturamento tais como, cooperativas, convênios, clínicas, hospitais, SUS, CRM, Associações Médicas, E-Social, Receita Federal, Previdência Social, empresas de arquivo de documentos e mensagens, Fencom, Ministério Público, Ministério do Trabalho, Contadores, Advogados, OCEMG, JUCEMG, Instituições Financeiras, entre outros necessários. Autorizo ainda à CONTRALADORA o tratamento e a manutenção dos meus dados pessoais pelo tempo necessário para o cumprimento das finalidades elencadas no presente termo, reservando-se o direito de manter o tratamento relativo aos dados por tempo indeterminado, caso sejam anonimizados, mesmo na hipótese de revogação do consentimento, consoante o disposto no artigo 12 da Lei nº 13.709/2018. A PRESENTE AUTORIZAÇÃO PARA O TRATAMENTO DE DADOS PESSOAIS PODERÁ SER REVOGADA A QUALQUER TEMPO PELO TITULAR, MEDIANTE O ENVIO AO CONTROLADOR DE REQUERIMENTO FORMALIZANDO A REVOGAÇÃO, POR CORRESPONDÊNCIA ELETRÔNICA OU FÍSICA. A FORMALIZAÇÃO POR CORRESPONDÊNCIA ELETRÔNICA DEVERÁ SER ENVIADA PELO E-MAIL bhcoop@bhcoop.com.br, E NO CASO DE CORRESPONDÊNCIA FÍSICA DEVERÁ SER REMETIDA AO SEGUINTE ENDEREÇO: Rua Tupis 1519 sala 03 Barro Preto BH/MG CEP 30.190-068. A CONTROLADORA ESCLARECE QUE MESMO DIANTE DA EVENTUAL REVOGAÇÃO DA AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE DADOS POR PARTE DE SEUS TITULARES, RESERVA-SE O DIREITO DE MANTER O TRATAMENTO PARA O CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÕES LEGAIS E/OU REGULATÓRIAS CONFORME AUTORIZADO PELA LEI 13.709/2018.

TERMO DE COMPROMISSO – PPP PERFIL PROFISSIOGRÁFICO PREVIDENCIARIO

Prezado(a) Cooperada (a), Os médicos filiados às cooperativas de trabalho estão inseridos na categoria 731 (contribuintes individuais – prestação de serviços por intermédio de cooperativa de trabalho) e têm como evento obrigatório o S-2240 (Condições Ambientais do Trabalho – Agentes Nocivos). A quarta fase de implantação do eSocial (https://www.gov.br/esocial/pt-br) estabeleceu o envio dos eventos S-2210, S-2220 e S-2240, relativos à Saúde e Segurança do Trabalhador (SST). A cooperativa é obrigada a enviar informações sobre o ambiente de trabalho ao eSocial e a elaborar o PPP – Perfil Profissiográfico Previdenciário de todos os seus cooperados, sob pena de arcar com multas pesadas. Esse documento é imprescindível para que você, médico(a), possa futuramente requerer aposentadoria especial, caso preencha os requisitos (https://www.gov.br/inss/pt-br/direitosedeveres/aposentadoria/aposentadoria-especial). Sendo assim, faz-se necessário que você preencha as informações abaixo, lembrando que elas devem ser completas e corretas para não prejudicar eventuais direitos seus junto à Previdência Social. ASSUMO O COMPROMISSO de informar à cooperativa, imediatamente, quaisquer alterações dos dados acima, especialmente as alterações em minha exposição aos riscos nos locais onde realizo atendimentos e sobre qualquer afastamento de minhas atividades profissionais por prazo superior a 180 dias (doença, viagens etc.). Isento a cooperativa de responsabilidade em caso de descumprimento desse compromisso.

Recebe benefício previdenciário de aposentadoria?

Qual seu regime de aposentadoria?

Qual tipo de aposentadoria?

TERMO DE RESTRIÇÃO DE ATENDIMENTO

Eu Dr.(a)CRM reconheço que por restrições dos devidos convênios não podemos atender por falta dos documentos abaixo:

Convênio Unimed: Declaração de conclusão de especialização ou residência médica, de no mínimo 75% de conclusão, emitida pelo Diretor Técnico Hospital onde cursa a residência. As declarações só serão aceitas com validade de três meses a partir da data de emissão. A declaração deve conter também o período inicial e final da residência. Além disso, é necessário ter o carimbo do diretor técnico do hospital na declaração emitida. Convênio Copass Saúde: Para atendimento do convênio é exigido apresentar o número do RQE da especialidade, caso não tenha será passível de glosa pelo convênio Convênio Fsfx: Para atendimento do convênio é exigido apresentar o número do RQE da especialidade, caso não tenha será passível de glosa pelo convênio.

Ciência do Cooperado:

Data de Ciência do Cooperado:

COMPROVANTE DE PAGAMENTO

CAPITAL SOCIAL – Conforme Contrato Social o valor integralizado corresponde à R$ 150,00.

Declaração: DECLARO estar ciente de que este documento é um requerimento de ingresso, sujeito à verificação posterior dos requisitos estatutários para a minha admissão como cooperado(a), admissão esta que somente se efetivará, para todos os fins de direito, na data da assinatura do(a) Presidente da cooperativa, ou do seu substituto estatutário, quando este documento se tornará FICHA DE MATRÍCULA. DECLARO, ainda, que me foi dado pleno conhecimento do Estatuto Social e do Manual do Cooperado, o qual me obrigo a cumprir. Ambos Disponíveis no site bhcoop.com.br, concordando expressa e integralmente, com todos os termos nele constante. Reconheço a plena validade deste e de quaisquer outros documentos da Cooperativa em forma eletrônica, inclusive assinaturas, com ou sem certificado ICP-Brasil, conforme art. 10, § 2º, da MP 2.200-2/2001.

Valor da quota única de capital: R$ 150,00

Chave PIX:

71213300000105

Anexe o comprovante do pagamento: